Yazan: Giorgia Guglielmi
Çeviren: Ümit Sözbilir
Düzenleyen: Ezgi Ordu & Berat Aydın
Özet: Bilim insanları; milyonlarca, ucuz, hızlı teşhis kitinin pandemiyi kontrol etmeye yardımcı olup olmayacağını hâlâ tartışıyorlar. Bu yazıda tartışmanın nedenlerini ele alacağız.
Giriş
İngiltere’deki koronavirüs vakalarının sayısı 2021’in başlarında artarken hükûmet COVID-19 ile mücadelede ellerinde iyi bir koz olduğunu duyurdu: Milyonlarca ucuz ve hızlı virüs testi. 10 Ocak’ta, bu testlerin hiçbir belirtisi olmasa bile insanlar tarafından alınmak üzere ülke çapında yaygınlaştırılacağı söylendi. Benzer testler, ABD Başkanı Joe Biden’ın Amerika Birleşik Devletleri’ndeki şiddetli salgını kontrol altına alma planlarında çok önemli bir rol oynayacak.
Yarım saat içinde sonuçları üretebilmek için burun veya boğaz bezlerindeki sıvıyı bir kâğıt şerit üzerinde karıştıran bu hızlı testler, enfeksiyon değil bulaşıcılık testleri olarak düşünülebilir. Yalnızca yüksek viral yükleri tespit edebildiklerinden dolayı daha düşük SARS-CoV-2 virüs seviyelerine sahip birçok insanı tespit edemezler. Buna karşın testlerden beklenilen umutsa farkında olmadan virüsü bulaştırabilecek insanları hızla tespit ederek pandemiyi durdurmaya yardımcı olmalarıdır.
İngiltere Hükûmeti bu planını açıkladığında halk tarafından tepkiyle karşılandı ve tartışmalar çıktı. Bazı bilim insanları ise bu izlemi desteklediler. Diğer kişiler ise testlerin çok fazla bulaşıyı gözden kaçıracağını ve gözden kaçanların milyonlarca insana yayılması durumunda çok daha büyük zararlara yol açabileceğini söyledi. İngiltere’deki Birmingham Üniversitesinde test değerlendirme konusunda uzman olan Jon Deeks, birçok insanın negatif test sonucuyla güvence altına alınabileceğini ve davranışlarını değiştirebileceğini savundu. Ayrıca, eğer insanlar eğitimli ve alanında uzman kişilere güvenmek yerine kendi kendilerine test yaparlarsa daha çok bulaşıyı gözden kaçırabileceğini de sözlerine ekledi. Jon Deeks ve Birmingham’daki meslektaşı Jac Dinnes, bu testlerin yaygın olarak kullanılmadan önce hızlı koronavirüs testleri hakkında daha fazla veri elde edilmesi gerektiğini söyleyen bilim insanları arasında yer alıyor.
Diğer araştırmacılar, testlerin zarara yol açabileceği iddiasının yanlış ve “sorumsuzca” olduğunu söyleyerek kısa süre sonra tartışmalara cevap verdiler. Tartışmaların, çok ihtiyaç duyulan bir çözümü geciktirdiğini söyleyen Massachusetts’teki Harvard T. H. Chan Halk Sağlığı Okulunda epidemiyolog olan Michael Mina da tartışmalara dahil oldu. “Henüz yeterli veriye sahip olmadığımızı söylemeye devam ediyoruz ancak bir savaşın ortasındayız. Vaka sayıları açısından şu anda olduğumuzdan daha kötüye gerçekten gidemeyiz.” diyor.
Bilim insanları hızlı testlerin ne için olduğu ve olumsuz bir sonucun ne anlama geldiğine dair net bir iletişim olması gerektiği konusunda hemfikir. Mina, “Söz konusu araçları nasıl doğru şekilde kullanacağını bilmeyen insanlara doğrudan vermek korkunç bir fikir.” diyor.
Hızlı Testleri Karşılaştırma
Hızlı testler hakkında özellikle Avrupa’da güvenilir bilgi almak zordur. Bunun sebebi ürünlerin bağımsız değerlendirme olmaksızın yalnızca üretici verilerine göre satılmasıdır. Başarıyı ölçmek için standart bir protokol yoktur, bu da tahlilleri karşılaştırmayı zorlaştırır ve her ülkeyi kendi doğrulamasını yapmaya mecbur bırakır.
İsviçre’nin Cenevre kentinde bulunan ve düzinelerce COVID-19 testini yeniden değerlendirip karşılaştıran, kâr amacı gütmeyen bir grup olan Yenilikçi Yeni Teşhis Vakfının (FIND, Foundation for Innovative New Diagnostics) Yönetim Kurulu Başkanı Catharina Boehme hızlı testlerle ilgili “Teşhis alanında Vahşi Batı.” Açıklamasında bulundu.
Şubat 2020’de FIND, yüzlerce COVID-19 test türünü değerlendirmeye başladı. Vakıf, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve dünyanın dört bir yanındaki araştırma enstitüleriyle iş birliği içinde, yüzlerce koronavirüs numunesi üzerinde testler yürüttü ve bunların performansını oldukça hassas olan çoğuzlaştırıcı enzim zincir tepkimesi (PCR) tekniği kullanılarak elde edilenlerle karşılaştırdı. Bu teknik, bir kişinin burnundan veya boğazından (veya bazen tükürüğünden) alınan bir örnekte özgül viral genetik dizileri aramaktadır. PCR tabanlı testler, birçok çoğaltma döngüsü aracılığıyla bu genetik malzemenin daha fazla kopyasını oluşturur. Böylece başlangıçta küçük miktarlarda virüsleri tespit edebilirler. Ancak bu biraz zaman alıcı olabilir ve eğitimli personel ile pahalı laboratuvar aletleri gerektirebilir (Aşağıdaki görsele bakınız).
Buna karşın daha ucuz ve daha hızlı olan testler, SARS-CoV-2 parçacıklarının yüzeyinde antijenler olarak adlandırılan belirli proteinleri tespit ederek çalışmaktadır. Bu “hızlı antijen testleri” numunedeki şeyi büyütmez. Bu nedenle virüsü ancak bir kişinin vücudunda yüksek bir seviyeye ulaştığında (yaklaşık mililitre numune başına yüzbinlerce veya milyonlarca viral kopya ile) tespit edebilir. Virüs genellikle bu seviyelere insanların en bulaşıcı olduğu zamanlarda ulaşır ki bu da belirtilerin başladığı zamana tekabül eder (bkz. Catching COVID-19).
Dinnes, üreticilerin test duyarlılığına ilişkin verilerinin çoğunlukla, yüksek viral yüklere sahip olma eğiliminde ve belirtileri olan kişiler üzerinde yapılan laboratuvar denemelerinden geldiğini söylüyor. Bu denemelerde hızlı testlerin çoğu çok hassas görünüyor. (Ayrıca son derece özgüldürler: yanlış pozitif sonuç verme olasılıkları düşüktür.) Ancak gerçek dünya değerlendirmeleri daha düşük viral yüke sahip kişilerde belirgin şekilde farklı bir sonuç ortaya çıkarttı.
Genel olarak bir numunedeki viral seviyeler, virüsü saptamak için gereken PCR çoğaltma döngülerinin sayısına referansla nicelendirilir. Genel olarak, yaklaşık 25 veya daha az PCR çoğaltma döngüsü (döngü eşiği veya 25 veya daha düşük Ct olarak tanımlanır) sürerse bu durumda canlı virüs seviyelerinin yüksek olduğu düşünülür ve bu da insanların muhtemelen bulaşı olduğunu gösterir. Ancak insanların bulaşı olduğu veya olmadığı ile ilgili bir seviyenin olup olmadığı bilinmemektedir.
Geçen kasım ayında, Birleşik Krallık Hükûmeti Porton Down Bilim Parkında ve Oxford Üniversitesinde yapılan araştırmanın ön sonuçlarını yayımladı; henüz hakem incelemesine tabi tutulmamış olan tam sonuçlar, 15 Ocak’ta çevrim içi olarak yayımlandı. Bunlar, birçok hızlı antijen (veya “yanal akış”) testinin “kitlesel popülasyon yayılımı için gerekli seviyede performans göstermemesine” rağmen 4 ayrı markanın laboratuvar denemelerinde 25 veya altında Ct değerleri olan numunelerde %91–100 hassasiyete ulaştı. FIND’ın hızlı test kitine yönelik yeniden değerlendirmeleri de genellikle bu viral düzeylerde %90 veya daha fazla hassasiyet göstermektedir.
Viral seviyeler düştükçe yani Ct değerleri yükseldikçe hızlı testler bulaşmaları kaçırmaya başlar. Porton Down’daki bilim insanları, Pasadena’daki Innova Medical tarafından yapılan testlere özellikle önem gösterdiler; İngiltere Hükûmeti, koronavirüsün yayılmasını yavaşlatma izleminde önemli bir plan oluşturan bu testleri sipariş etmek için hâlihazırda 800 milyon İngiliz sterlini (1,1 milyar ABD doları) harcadı. Testler, 25-28 Ct seviyelerinde %88 hassasiyete ve 28-31 Ct seviyelerinde %76’ya düştü (bkz. “Hızlı testler yüksek viral yükleri tespit eder”).
Bu, Illinois’daki Abbott Laboratuvarlarından yapılan BinaxNOW hızlı testinin aralık ayındaki değerlendirmesi ile olumsuz bir şekilde karşılaştırılıyor. Çalışmada, Kaliforniya’da 3.300’den fazla kişi teste tabi tutuldu ve Ct seviyeleri 30’un altında olan numuneler için bulaşı kişiler belirti göstermese bile %100 hassasiyet puanı elde etti.
Ancak farklı şekilde ayarlanmış PCR sistemleri, Ct seviyelerinin laboratuvarlar arasında kolayca karşılaştırılamayacağı ve bir numunede her zaman aynı virüs seviyesini göstermediği anlamına gelir. Innova, İngiltere ve ABD çalışmalarının farklı PCR sistemleri kullandığını ve yalnızca aynı sistem üzerinde doğrudan karşılaştırmaların geçerli olduğunu söylüyor. Aralık ayı sonlarında Porton Down’daki bilim insanları tarafından yazılan ve bir Abbott Panbio testiyle (Abbott’un ABD’de sattığı BinaxNOW kitine benzer) Innova testini baştan sona yürüten Birleşik Krallık Hükûmeti raporuna işaret ettiler. 27’den düşük Ct seviyelerine sahip iki düzineden fazla örnekte her ikisi de %93 oranında pozitif sonuç verdi.
Ct ayarlamasıyla ilgili bu nüans, 25’in altında Ct seviyelerine sahip vakaların yalnızca üçte ikisini belirleyen, Birleşik Krallık’ta binlerce insan üzerinde yapılan bir Innova testi denemesi düşünüldüğünde oldukça önemlidir. Bu, testlerin muhtemelen bulaşıcı olan vakaların üçte birini kaçırdığını gösterdi. Ancak araştırmaya önderlik eden Liverpool Üniversitesinden Halk Sağlığı ve Bilişim Araştırmacısı Iain Buchan, örnekleri işleyen laboratuvarda 25 Ct değerlerinin diğer laboratuvarlarda çok daha düşük viral seviyelere (belki de 30 Ct veya daha yüksek) eşit olduğunun düşünüldüğünü dile getiriyor.
Buna karşın işin detayına girdikçe sorunlar çıkıyor. Deeks, aralık ayında Birmingham Üniversitesinde yapılan bir denemenin, hızlı testlerin bulaşmaları nasıl gözden kaçırabileceğinin bir örneği olduğunu söylüyor. Yapılan çalışmada belirtiye sahip olmayan 7.000’den fazla öğrenci Innova testine girdi; yalnızca 2 tanesi pozitif olarak test edildi. Ancak üniversite araştırmacıları PCR kullanarak negatif örneklerin %10’unu tekrar kontrol ettiklerinde bulaşı olmuş 6 öğrenci daha buldular. Bunu tüm örneklerde ölçeklendiren test muhtemelen 60 bulaşı olmuş öğrenciyi tespit edemedi.
Mina, bu öğrencilerin daha düşük virüs seviyelerine sahip olduğunu, bu yüzden zaten bulaşıcı olma ihtimalinin düşük olduğunu söylüyor. Deeks, daha düşük virüs seviyelerine sahip kişilerin, azalan bir bulaşmanın geç aşamasında olsalar da daha bulaşıcı olma yolunda da olabileceklerini savunuyor. Diğer bir etmen de bazı öğrencilerin sürüntü örnekleri alarak kötü bir iş çıkarmış olmalarıdır. Bu yüzden çok sayıda viral parçacık teste girememiştir. İnsanların yanlış bir şekilde tek bir negatif testle güvende olduklarını düşüneceklerinden endişeleniyor. Aslında hızlı bir test o anda olası bulaşıcı olmama durumunun sadece bir anlık görüntüsünü veriyor. Deeks, testlerin işyerlerini tamamen güvenli hale getirmesinin halkı bunların etkinliği hakkında bilgilendirmenin doğru yolu olmadığını söylüyor. “İnsanlar yanlış bir güvenlik hissine kapılırlarsa virüsü etrafa yayabilirler.” diyor.
Ancak Mina ve diğerleri, Liverpool pilotlarının insanların böyle davranmadıklarını ileri sürdüklerini ve onlara virüsü daha sonra bulaştırabileceklerinin söylendiğini söylüyor. Mina, testleri sık sık (örneğin haftada iki kez) kullanmanın, bir pandemiyi azaltıp bitirmede etkili olmalarının anahtarı olduğunu vurguluyor.
Bir test sonucunun yorumlanması yalnızca testin doğruluğuna değil, aynı zamanda bir kişinin hâlihazırda COVID-19’a sahip olma olasılığına da bağlıdır. Bu, bölgelerindeki bulaşma oranlarına ve belirti gösterip göstermediklerine bağlıdır. COVID-19 seviyesinin yüksek olduğu bir bölgeden biri hastalığa özgü belirtilere sahipse ve negatif bir sonuç alıyorsa bu muhtemelen PCR ile iki kez kontrol edilmesi gereken yanlış bir negatiftir.
Araştırmacılar ayrıca, insanların testleri kendilerinin yapıp yapmaması gerektiğini (evde, okulda veya işte) tartışıyorlar. Testlerin performansı, test uzmanlarının sürüntüleri nasıl aldıklarına ve örnekleri nasıl işlediğine bağlı olarak değişebilir. Örneğin, laboratuvardaki bilim insanları Innova testini kullanarak tüm numunelerde (çok düşük viral yükler dâhil) yaklaşık %79 hassasiyet elde ettiler. Ancak halkın kendi kendini eğitmiş üyeleri yalnızca %58 aldı ki bu Deeks’in deyimiyle endişe verici bir düşüş (bknz. “Hızlı testler: Evde uygun mu?”).
Buna rağmen aralık ayında, Birleşik Krallık’ın ilaç düzenleme kurumu, belirtileri olmayan kişilerde bulaşmayı tespit etmek için Innova testinin evde kullanımına izin verdi. Testlerin ülkenin Ulusal Sağlık Hizmetinden geldiği şeklinde markalandığını ve Sağlık ve Sosyal Bakım Bakanlığı (DHSC) tarafından tasarlandığını ancak Innova’dan satın alındığını ve Çin’de Xiamen Biotime Biotechnology tarafından üretildiğini doğruladı. Basın sözcüsü bir açıklamada, “İngiltere Hükûmeti tarafından kullanılan yanal akış testleri, ülkenin önde gelen bilim insanlarının titiz bir değerlendirmesinden geçiyor. Bu çalışmayla birlikte testlerin, doğru ve güvenilir oldukları ile belirti göstermeyen COVID-19 hastalarını başarılı bir şekilde belirledikleri anlamına geliyor.” dedi.
Almanya’da yapılan bir araştırma, kendi kendine uygulanan testlerin profesyoneller tarafından yapılanlar kadar işe yarayabileceğini öne sürüyor. Henüz hakem tarafından gözden geçirilmemiş olan çalışma, insanlar kendi burunlarını temizlediklerinde ve DSÖ tarafından onaylanan isimsiz bir hızlı testi tamamladıklarında, hassasiyetlerin profesyoneller tarafından elde edilenlere çok benzediğini buldu. Ancak insanlar genellikle kullanım talimatlarına uymadı.
Amerika Birleşik Devletleri’nde, Gıda ve İlaç Dairesi 13 antijen testi için acil kullanım onayı vermiştir ancak yalnızca biri -Ellume COVID-19 Ev Testi- belirtileri olmayan kişilerde kullanılabilir. Avustralya’nın Brisbane kentinde bir firma olan Ellume’ye göre bu test zaten PCR ile pozitif sonuç elde etmiş 11 belirtisiz kişiden 10’unda koronavirüs tespit etti. Şubat ayında ABD Hükûmeti, testlerin 8,5 milyonunu satın alacağını duyurdu.
Hızlı Testler Yapmak
Hindistan gibi birçok PCR testi için kaynakları olmayan bazı ülkeler sadece test kapasitelerini tamamlamak için aylardır antijen testlerini kullanıyorlar. PCR testleri için kaynak ayırabilen diğer ülkeler, doğruluk konusundaki endişeleri nedeniyle hızlı alternatifleri sınırlı bir şekilde sunmaya yeni başlıyor. Ancak kitlesel hızlı test uygulayan hükûmetler bunu bir başarı olarak adlandırdı. 5,5 milyonluk bir ülke olan Slovakya, tüm yetişkin nüfusunu test etmeye çalışan ilk ülke oldu. Yaygın testler, bulaşma oranını yaklaşık %60 oranında azaltmaya yardımcı oldu. Ancak test, diğer ülkelerde uygulanmayan katı kısıtlamaların yanı sıra pozitif sonucu çıkanlara evde kalmalarına yardımcı olmak için devletin mali desteği ile yapıldı. Uzmanlar test ve kısıtlamaların birleşiminin, bulaşma oranını tek başına kısıtlamalardan daha hızlı düşürüyor gibi görünse de yaklaşımın başka bir yerde işe yarayıp yaramayacağının belirsiz olduğunu söylüyor. Diğer ülkelerde pek çok insan hızlı testlere girmek istemeyebilir ve pozitif çıkanların yalıtıma teşvik edilemeyebilir. Yine de ticari olan hızlı testler çok ucuz olduğu için -ortalama 5 ABD doları- Mina, şehirlerin ve eyaletlerin milyonlarca insanı salgının hükûmete mal olduğunun bir kısmına satın alabileceğini söylüyor.
Hızlı testler, insanların türlü nedenlerle bir arada bulunduğu hapishaneler, sığınma evleri, okullar ve üniversitelerdeki belirtisiz kişiler için kullanışlı olabilir. Böylece herhangi bir test ek olarak kimi hastaları belirleyerek yararlı olabilir. Ancak Deeks, testlerin insanların davranışlarını değiştirebilecek veya önlemlerini gevşetmelerini sağlayacak şekillerde kullanılmasına izin verilmemesi konusunda uyarıyor. Örneğin huzurevindeki bir akrabayı ziyaret etmeden önce bu teste güvenmek sakıncalı olabilir.
Amerika Birleşik Devletleri’nde şimdiye kadar okullar, hapishaneler, havaalanları ve üniversiteler gibi yerlerde kitlesel hızlı test programları başlatıldı. Örneğin, Tucson’daki Arizona Üniversitesi, sporcularını her gün test etmek için mayıs ayından bu yana San Diego’da Quidel tarafından geliştirilen Sofia testlerini kullanıyor. Ağustos ayından bu yana, öğrencileri ayda en az bir kez test ediyor (Bazı öğrenciler -özellikle salgınların görüldüğü yurtlarda yaşayanlar- haftada bir defaya kadar daha sık test ediliyor.). Şimdiye kadar üniversite yaklaşık 150.000 test uyguladı ve son iki ayda COVID-19 vakalarında artış bildirmedi.
Arizona’nın toplu test programından sorumlu bir kök hücre araştırmacısı olan David Harris, farklı test türlerinin farklı kullanımları olduğunu söylüyor: Bir popülasyondaki bir virüsün yaygınlığını değerlendirmek için hızlı antijen testleri kullanılmamalıdır. “Bunu bir PCR gibi kullanırsanız korkunç bir hassasiyet elde edersiniz.” diyor. “Ancak yapmaya çalıştığımız şey açısından yani bulaşı yayılmasını önlemek açısından antijen testi, özellikle birden çok kez uygulandığında harika çalışıyor gibi görünüyor.”
Dünyadaki birçok araştırma grubu daha hızlı ve daha ucuz test yöntemleri geliştiriyor. Bazıları, çoğaltma sürecini hızlandırmak için PCR testini değiştiriyor ancak bu testlerin çoğu hala özel aletler gerektiriyor. Diğer yaklaşımlar, döngü aracılı eşsıcak çoğaltma veya PCR’den daha hızlı olan ve en az ekipman gerektiren LAMP adı verilen bir tekniğe dayanıyor. Ancak testler PCR’ye dayalı olanlar kadar hassas değil. Geçen yıl, Champaign’de bulunan Illinois Üniversitesindeki araştırmacılar kendi hızlı teşhis testlerini geliştirdiler. Bu test burna bir çubuk sokmak yerine tükürük kullanan, pahalı ve yavaş bir adımı atlayan PCR tabanlı bir testtir. Testin maliyeti 10-14 ABD dolarıdır ve 24 saatten daha kısa sürede sonuç veriyor. Bu da üniversitenin kampüsteki herkesi haftada iki kez taramasına olanak veriyor ancak güvenilir bir PCR yapmak için her zaman laboratuvara ihtiyaç duyulur. Geçen ağustos ayında sık test programı, üniversitenin kampüs bulaşmalarında bir artış tespit etmesine ve bunları büyük ölçüde kontrol altına almasına olanak sağladı. Bir hafta içinde yeni vakalar %65 azaldı ve üniversite o zamandan beri benzer artışlar bildirmedi.
Boehme, tüm ihtiyaçlara uyan tek bir test olmadığını söylüyor ancak virüs bulaşmış kişileri belirleyebilen tahliller, dünya ekonomilerini açık tutmak için çok önemli. “Havaalanlarında, sınırlarda, işyerlerinde, okullarda, klinik ortamlarda testler -bunların hepsi hızlı testlerin çok fazla güce sahip olduğu durumlardır çünkü kullanımı kolay, düşük maliyetli ve hızlıdır.” diyor. Ancak, büyük ölçekli test programlarının mevcut en iyi testlere dayanması gerektiğini de ekliyor.
Avrupa Birliği’nin COVID-19 teşhis testleri için onay süreci şu anda diğer teşhis türleri ile aynıdır ancak bazı testlerin performansına ilişkin endişeler, geçtiğimiz Nisan ayında yeni yönergelere yol açtı. Bunlar, üreticileri en azından son teknoloji ürünü COVID-19 testlerinin yanı sıra başarı gösteren test kitleri üretmeye çağırıyor. Ancak testler, üreticilerin denemelerinde gerçek dünyaya göre farklı performans gösterebildiğinden, yönergeler üye devletlerin testleri uygulamaya koymadan önce doğrulamalarını tavsiye etmektedir.
Boehme, ideal olarak tek tek ülkelerin her testi doğrulamak zorunda kalmayacağını söylüyor. FIND tarafından geliştirilenler gibi dünya çapındaki laboratuvarlar ve üreticiler tarafından kullanılan ortak protokoller olacaktır. “İhtiyacımız olan şey değerlendirmeyi test etmek için standartlaştırılmış yaklaşımlar.” diyor. “Bu, tedavileri ve aşıları değerlendirirken olanlardan farklı olmaz.”
