Behçet Hastalığı

Yazan: Ayça Demirkol

Düzenleyen: Ezgi Ordu & Ümit Sözbilir

Özet: Behçet hastalığı, 1937 yılında Türk Dermatolog Hulusi Behçet tarafından ağızda tekrarlayan ağrılı yara (ülser), genital yara ve göz bulguları tanımlanan ve 1966 yılında “Behçet hastalığı” olarak isimlendirilen, çoklu sistem tutulumu ile seyreden bir hastalıktır. Vücuttaki tüm kan damarlarını etkileyebilmesi nedeniyle birçok klinik tabloya neden olur ve tedavisinde çok alanlı bir yaklaşım gerekir.

Behçet hastalığı, nedeni bilinmeyen bir şekilde vücuttaki tüm kan damarlarında yangı (enflamasyon) gelişmesine neden olabilen ve bunun sonucunda tüm sistemleri etkileyebilen bir hastalıktır. Kan damarlarının tutulup yangıya uğramasına “damar yangısı” (vaskülit) ismi verilir. Behçet hastalığını diğer damar yangılarından ayıran en önemli özellik ise sadece atardamarları değil toplardamarları da etkileyebilmesiyle beraber büyük, orta, küçük her boyuttaki damarı etkilemesidir. Çeşitli damar tutulumları nedeniyle yinelenme (nüks) ve yatışmalar ile ilerleyen birçok klinik belirti ve bulguya neden olur [1].

İlk olarak 1937 yılında Türk Dermatolog Hulusi Behçet tarafından ağızda tekrarlayan ağrılı yara (ülser), genital yara ve göz bulguları ile tanımlandı. Hulusi Behçet aynı zamanda yaralar üzerinde yapmış olduğu histolojik (doku bilimsel) gözlemlerini de bildirdi ve hastalığın nedeninin virüsler olabileceği ile ilgili bir varsayım öne sürdü. 1941 yılında Hulusi Behçet’in tanımladığı bulgular ile “Behçet belirgesi” olarak isimlendirildi. İlk uluslararası sempozyumu 1964 yılında Roma’da düzenlendi ve 1966 yılında bildiri özetleri, günümüzde hastalığı belirtmek için en sık kullanılan “Behçet hastalığı” ismiyle yayımlandı [2]. Hulusi Behçet aynı zamanda Türk akademisinde profesör unvanını alan ilk kişi oldu [3].

Hastalığın Dağılımı

Hastalığın görülme sıklığı Akdeniz, Orta Asya ve Uzak Doğu ülkelerinde daha fazla olduğu için “İpek Yolu Hastalığı” olarak da bilinir. Hastalığın dünyada görülme sıklığı 1/1.000-1/10.000 iken hastalığın en sık görüldüğü ülke olan Türkiye’de bu oran 420/100.000 şeklindedir [4].

İki cinsiyette de eşit oranda görülür ancak erkek hastalarda daha ciddi ve ölümcül seyredebilir [4]. 25-30’lu yaşlarda başlar ve yaş ilerledikçe bulguları hafifler. Çocuklarda nadir görülür [5].

Belirtiler ve Bulgular

Behçet hastalığı çeşitli belirtilere ve bulgulara yol açan çoklu sistem tutulumuyla giden bir hastalıktır. Hastaların yaklaşık %80’inde ilk belirti olarak gelişen ağızda ağrılı ülserler hastalığın en sık görülen belirtisidir [1]. Bu ülserlerin büyük çoğunluğu iz bırakmadan iyileşir. Ağızda çıkan ülserler birçok hastalığın belirtisi olabilir, hatta ağızda ülser belirtisiyle hastaneye başvuran hastaların yalnız yaklaşık %1 ila 3’ü Behçet hastalığına sahiptir [4]. Behçet hastalığından şüphelenilmesi için bu yaraların ne sıklıkla ortaya çıktığı önemlidir. Uluslararası Behçet Hastalığı Çalışma Grubunun oluşturduğu tanı ölçütüne göre yılda 3’ten fazla tekrarlayan ağızda ağrılı ülserler Behçet hastalığının olmazsa olmaz kabul edilen tanı ölçütüdür.

Genital ülserler hastaların yaklaşık %60’ında görülen 2. sıklıkta yer alan belirtidir. Ağızda görülenlerin aksine iz bırakarak iyileşirler [4]. Kadınlarda daha şiddetli seyir gösterirler [5].

Behçet hastalığı, göz küresinin orta katmanını oluşturan üveanın yangısı anlamına gelen “üveit”e neden olur. Üvea, göze rengini veren iris, retinayı besleyen kan damarı ağı olan koroid ve gözün odaklanmasını sağlayan silier cisimden oluşur. Behçet hastalığında en sık bozukluk (morbidite) nedenidir. Göz tutulumu genç erkek hastalarda daha kötü seyreden bir durumdur [5]. Geçmişte yoğun tedavilere rağmen belirtinin başlamasından 10 yıl sonra %75’e varan görme kayıpları bildirilse de günümüzde çıkan yeni ilaçlar sayesinde bu oran %13’e kadar düşmüştür [1].

Buraya kadar bahsedilen belirtiler Hulusi Behçet’in 1937 yılında hastalığın tanımı için kullandığı belirtilerdir.

Behçet hastalığı, deride çeşitli belirtilere neden olur. Bunlardan biri deri altı yağ dokusunun yangısıyla oluşan eritema nodozumdur. Eritema örsentinin (lezyon) kırmızı olduğunu, nodozum ise düğümcük şeklinde olduğunu belirtir. Bacağın ön bölgesinde ortaya çıkan ağrılı doku bozukluklarıdır ve Behçet dışında farklı hastalıklarda da ortaya çıkar. Behçet hastalığı, daha sık göğüs, omuz ve sırtta olmak üzere ağrılı ve içi irinle dolu lezyonlara da neden olur.

Behçet hastalığı, en çok diz, dirsek, el ve ayak bileği eklemlerinde olmak üzere çeşitli eklemleri tutarak artrit adı verilen yangıya ya da artralji adı verilen ağrıya neden olabilir. Eklem tutulumu kalıcı bozukluğa neden olmaz. %3-25 oranında sindirim sistemini etkileyebilir [4]. Bu durum karın ağrısı, ishal ve kanamalarla kendini gösterebilir.

Merkezî sinir sistemi tutulumu tehlikeli bir durumdur ve Nöro-Behçet hastalığı olarak isimlendirilir. Beyinde %80 ihtimalle miyelinli¹ aksonların² bulunduğu beyaz maddeyi etkiler. Baş ağrıları, kişilik değişikleri gibi bulgularla seyredebilir [4].

Her türden kan damarını etkileyebildiği için 2012 yılına kadar Chapel Hill Konsensus Konferansı Sistemik Vaskülit Sınıflaması Ölçütleri’ne göre değişken damar yangıları sınıfında gruplandırılmıştır [1]. Toplardamarları atardamarlardan daha çok etkiler. Kalpten akciğere kanı ileten ve akciğer atardamarı olarak isimlendirilen damarın anevrizmasına (balonlaşma) neden olarak ölümcül bir tablo oluşturur. Bu durum hastalığın başlıca ölüm nedenlerinden biridir. %40 oranda bacaklarda yüzeysel pıhtılı toplardamar yangısına (tromboflebit) neden olur. Damar tutulumları genç erkek hastalarda daha çok görülür [4].

Göz ve damar bulguları erkelerde daha ciddi seyrederken üreme organlarındaki ülserler kadınlarda daha ciddi bir seyir gösterir.

Tanı

Behçet hastalığının tanısı için herhangi bir test yoktur. Tanı 1990 yılında Uluslararası Çalışma Grubunun belirlediği klinik ölçütlere göre konulur [1].

Ağızda, yılda 3’ten fazla ortaya çıkan ağrılı ülserler kesin olarak olması gereken bir ölçüttür. Bunun yanına aşağıdaki kriterlerden en az 2’si eklenmelidir:

1. Tekrarlayan genital yaralar,
2. Göz bulguları,
3. Deri bulguları,
4. Paterji testinin pozitif olması

Paterji testi tanı testi değildir. Tek başına pozitif olması tanı koydurucu olmadığı gibi negatif olması da tanıyı dışlamaz. Paterji testinde, deriye arınık tuzlu su zerk edilir ve o bölgeye nötrofillerin³ yığılması sağlanır. 24-48 saat sonra 2mm’den büyük kızarık alan üstünde püstül⁴ görülmesi testin pozitif olduğu anlamına gelir.

Hastalığın Gelişimi

Behçet hastalığının, genetik yatkınlığı olan kişilerde çevresel etmenlerin bağışıklık sistemini etkin hale getirmesi sonucu oluşan yangısal bir süreç olduğu düşünülüyor [4].  Bağışıklık sistemindeki yolakları anlamak tedavi unsurlarının üretilmesinde önemlidir.

Bağışıklık sisteminin vücuda yabancı olan ve olmayan antijenleri⁵ ayırt edebilmesi gerekir. Bu sistemin önemli parçası olan T lenfositlerin protein yapıdaki antijene özgüllükleri yüksektir ancak bu antijeni tanıyabilmeleri için antijenin farklı hücreler tarafından işlenerek kendilerine sunulması gerekir. Vücudumuzda bu sunumun gerçekleşmesini sağlayan 6. kromozom üzerinde bulunun “Büyük Doku Uygunluk Birleşimi” (Majör Histokompatibilite Kompleksi, MHC) isimli büyük gen birleşimidir. İlk olarak lökositlerde keşfedildiği için İnsan Lökosit Antijeni (Human Leucocyte Antigen, HLA) olarak isimlendirilmiştir ve birçok farklı tipi vardır [6].

MHC genleri tarafından kodlanan HLA molekülleri; mikroorganizmaların, tümörlerin, nakledilen yabancı doku ya da organların bağışıklık sistemi tarafından tanınmasında görevlidir ve birçok hastalıkla ilişkisi bulunmaktadır. Bu hastalıklardan biri de Türk ve Japon hastalarda MHC sınıf 1 tarafından kodlanan HLA-B51 alelinin⁶ bulunduğu Behçet hastalığıdır. HLA-B51, Behçet için en önemli genetik etmen olmasına karşın %20 oranla sağlıklı bireylerde de bulunur [5]. Hastalığın sık görüldüğü toplumlarda HLA-B51 pozitifliği %50-80 arasında değişmekle beraber üveit ve sinirsel tutumla da ilişkili olduğu ve hastalığın şiddetini etkilediği düşünülmektedir [5].

Behçet hastalığında birden çok genin hastalığa yatkınlıkta etmen olabileceği şüphesi ile çok sayıda “gen çok biçimliliği (polimorfizm)” araştırılmıştır. Yangısal süreçlerde görevli bir molekül olan interlökinin (IL) hastalıkla ilişkisi olabileceği düşünülmüş ve yapılan araştırmalarda IL10, IL23R, IL12RB2 hastalık için yatkınlığa neden olan yeni genler olarak bulunmuştur [7].

Behçet hastalığında yangısal süreçlerde sorumlu tutulan diğer etmen ise Th1’dir. Th1 hücresi, etkin hale geldiğinde çoğalarak ve çeşitli sitokinlerin⁷ salınmasına neden olarak diğer bağışıklık sistemi hücrelerinin işlevlerini düzenler. Behçet hastalığında ise genetik yatkınlıkla beraber artmış Th1 etkinliğinin yangısal bir süreç başlattığı düşünülüyor. Son yıllarda T lenfosit alt grubuna eklenen ve IL-17 salımına neden olan Th17’nin de hastalıkla ilişkili olduğuna dair bulgular var. IL-17, etkin üveiti olan hastalarda artmış düzeyde bulunmuştur [7].

Behçet hastalarından en çok yalıtılan mikroorganizma, derideki ve ağız içindeki yaralarda bulunan Streptococcus sanguinis adlı bir tür bakteridir [7]. Bunun yanı sıra Epstein-Barr virüsü (EBV), Herpes simplex virüsü (HSV) gibi virüslerin; Helicobacter pylori gibi bakterilerin de bağışıklık sistemini etkin hale getirerek hastalığa neden olduğu düşünülüyor [4]. Mikroorganizmaların antijenlerinin, insan proteinleri ile benzer homolojiye⁸ sahip olması mikroorganizmalara karşı oluşan bağışıklık yanıtının vücut proteinlerine karşı da etkin hale gelmelerine neden olur. Örneğin Streptococcus pyogenes hücre duvarında bulunan M proteini ile insan hücrelerinin iskeletinde bulunan tropomiyozin isimli proteinlerin özgül antikor oluşumuna neden olan bölümlerinin benzer olduğu bulunmuştur [7].

Sonuç olarak Behçet hastalığı, günümüzde hâlâ tam olarak nedeni açıklanamayan bir şekilde birden çok genin ve çevresel etmenin etkisiyle ortaya çıkan, birden çok sistemi etkileyebilen ve ataklarla seyreden bir hastalıktır. Keşfedilen her moleküler yolak ise yeni tedavi seçeneklerinin oluşmasına katkı sağlar. Birden çok sistemi etkilemesi ve ataklarla seyretmesi nedeniyle de çok alanlı bir yaklaşım ve uzun süreli takip gerektirir.

---

¹ Merkezî ve çevresel sinir sistemlerindeki sinir hücrelerinde uyarıların hızını artıran, uyarı eşiğini düşüren, bunları sinir hücresinin çapıyla doğru orantıyla yapan, lipit ve proteinden oluşan bir dokudur. (Vikipedi)

² Sinir hücresinde uyarıyı hücre gövdesinden diğer nöronlara veya yapılara taşıyan uzantı. (Hemşirelik Terimleri Sözlüğü, 2015)

³ Fagositoz özelliği ile vücudun savunma sisteminin önemli bir parçasını oluşturan parçalı çekirdekli, beyaz kan hücresi. (Hemşirelik Terimleri Sözlüğü, 2015)

⁴ Deriden kabarık, içi irinle dolu lezyon. Behçet hastalığında oluşan steril püstüldür.

⁵ Uygun koşullar altında özgül bağışıklık yanıtı oluşturabilen ve özgül antikor veya duyarlılaşmış T lenfositleri ile etkileşime girebilen, toksin ya da yabancı proteinler gibi çözünür maddeler ile bakteri ve doku hücresi gibi parçacık biçiminde de olabilen bileşikler. (İlaç ve Eczacılık Terimleri Sözlüğü, 2014)

⁶ Her biri, bir karakterin farklı bir biçimde belirmesine neden olan tek bir gen bölgesinde bulunan iki genden biri. (İlaç ve Eczacılık Terimleri Sözlüğü, 2014)

⁷ Yangısal ve bağışıklık ile ilgili yanıtlara aracılık eden, farklı hücre türleri tarafından üretilen ve bağışıklık sisteminin hücreleri arasında iletişimi sağlayan proteinlerden herhangi biri. Örneğin; interferon, interlökin, tümör nekrozlaştırıcı faktör. (İlaç ve Eczacılık Terimleri Sözlüğü, 2014)

⁸ Yapı veya köken bakımından birbirine benzeme veya birbirinin aynı olma niteliği. (İlaç ve Eczacılık Terimleri Sözlüğü, 2014)