Talasemi

Yazar: Çisem Özge Biçer

Düzenleyen: Ümit Sözbilir

Özet: Talasemi, dokulara ihtiyaç duydukları oksijenin yetersiz iletimi sonucu ortaya çıkan kalıtsal bir kan hastalığıdır.

Talasemi ilk kez 1925 yılında Thomas Cooley ve Pearl Lee tarafından tanımlanan bir anemi tipidir. Cooley ve Lee ilk olarak Akdeniz kökenli bir hasta üzerinde çalışıp bu tanımı ortaya koyduğundan talasemi kimi zaman “Cooley anemisi” veya “Akdeniz anemisi” olarak da adlandırılır ancak bu adlar talaseminin yalnızca ağır bir halinin özel adlarındandır. Talasemiyi detaylandırmadan önce genel bir anemi tanımı yapmak gerekir.

Anemi Nedir?

Çevresel kan dolaşımındaki hemoglobin değerinin normalde olması gereken değerden daha düşük olması durumuna anemi yani kansızlık denir. Hemoglobinin esas görevi akciğerlerden aldığı oksijeni dokulara taşımak olduğundan kansızlık durumunda oksijenin dokulara taşınması azalır. Böylece dokularda oksijen yetersizliği görülür ve bu durum dokuların işlevlerinde azalmaya sebep olur.

Talasemi Nedir?

Talasemi, bir tür kalıtsal anemi çeşididir. Yunanca “büyük deniz (yani Akdeniz)” anlamına gelen thalassic sözcüğü ile “kansızlık” anlamına gelen anemia sözcüklerinin birleşiminden meydana gelen “thalassemia” teriminden de anlaşılacağı üzere, talasemi özellikle Akdeniz bölgesinde ve güneydoğu Asya’da yaygın görülen bir durumdur. [1]

Talaseminin farklı tipleri bulunmaktadır ve her tip farklı bir klinik tablo oluşturur. Bu farklılık hemoglobin yapısında gerçekleşen değişiklikten kaynaklandığı için hemoglobinin yapısını ve işlevlerini bilmek gerekir.

Hemoglobinin Yapısı ve İşlevleri

Hemoglobin, kırmızı kan hücrelerinin %35’ini teşkil eder. Bu hücrelerin en önemli görevi akciğerlerden dokulara oksijen taşımaktır ve bu görevi içerdikleri hemoglobin yardımıyla yerine getirirler.

Demirli bir protein olan hemoglobin, hem (%4) ve globin (%96) adı verilen iki kısımdan oluşur. Globin kısmı ribozomlarda sentezlenen bir proteindir ve sentezi kişinin kalıtım birimlerinin denetimi altında gerçekleşir. Globinin yapısında 4 polipeptid zinciri bulunur. Bu polipeptid zincirlerinin yapılarına göre farklı türde hemoglobinler üretilir.

Erişkin vücudunda en çok hemoglobin A (HbA) bulunur. HbA’nın yapısında 2 alfa (α-1 ve α-2) ve 2 beta (β-1 ve β-2) polipeptid zinciri bulunur. Talaseminin iki ana tipi bu alfa ve beta polipeptid zincirlerindeki kusurlara göre şekillenir. Bu polipeptid zincirleri kişinin kalıtım birimlerindeki kodlara göre sentezlendiği için kusurların kaynağı da yine kişinin kalıtım birimleridir. Alfa polipeptid zincirindeki kusurlar sonucu “alfa talasemi”, beta polipeptid zincirindeki kusurlar sonucu ise “beta talasemi” gelişir.

Alfa Talasemi

Alfa talasemi, vücutta yeterince alfa polipeptid zinciri üretilmemesinden kaynaklanır. Alfa polipeptid zinciri, 16. kromozom üzerindeki iki çift kalıtım birimi tarafından kodlanır. Hastalığın klinik seyri kaç adet kalıtım biriminde kusur olduğuyla ilişkilidir:

• Tek kalıtım birimi kusurlu ise bu durum “alfa talasemi-2” olarak adlandırılır ve kişide herhangi bir hastalık belirtisi görülmez, kişi sessiz taşıyıcı olarak değerlendirilir.
• İki kalıtım birimi kusurlu ise bu durum “alfa talasemi-1, hafif alfa talasemi veya alfa talasemi özellik” olarak adlandırılır ve kişide belirtisiz hafif-orta düzeyde kansızlık görülür.
• Üç kalıtım birimi kusurlu ise vücutta alfa polipeptid zinciri sentezi ciddi anlamda sekteye uğrar. Bu durumda normal yapıda ve sayıda üretilen beta polipeptid zincirlerine karşılık olarak yetersiz alfa polipeptid zinciri olmasından ötürü beta polipeptid zinciri birikir. Bu durum “hemoglobin H hastalığı” olarak adlandırılır. Kişide orta-ağır düzeyde kansızlık görülür.
• Dört kalıtım biriminin de kusurlu olması durumu “ağır alfa talasemi, hemoglobin barts veya hidrops fetalis” olarak adlandırılır. Bu durum yaşamla bağdaşmaz; bebekler çoğunlukla doğumdan önce, nadiren doğumdan kısa bir süre sonra ölürler.

Beta Talasemi

Beta talasemi, vücutta yeterince beta polipeptid zinciri üretilmemesinden kaynaklanır. Beta polipeptid zinciri 11. kromozom üzerindeki bir çift kalıtım birimi tarafından kodlanır:

• Tek kalıtım birimi kusurlu ise bu durum “hafif beta talasemi” olarak adlandırılır. Kişi taşıyıcıdır ve kişide hafif-orta düzeyde kansızlık görülür.
• Her iki kalıtım birimi de kusurlu ise bu durum “ağır beta talasemi, Akdeniz anemisi veya Cooley anemisi” olarak adlandırılır. Kişide ağır düzeyde kansızlık görülür ve kişinin kemik iliği aşırı etkindir. 
• Kalıtım birimlerinin yalnız birinin veya her ikisinin de kusurlu olması durumunda hafif beta talasemi ile ağır beta talasemi arasında kalan “ara talasemi” adlı nadir bir bozukluk görülebilir. 

Belirtiler ve Bulgular

Talasemi türlerinin klinik özellikleri birbirine benzerdir fakat şiddetleri değişmektedir. Hastalarda herhangi bir belirti görülmeyebileceği gibi hastalık ölümle bile sonuçlanabilir. Olası talasemi belirtileri:

• Yorgunluk,
• Halsizlik,
• Soluk veya sarı cilt,
• Göz akında sarılık,
• Kafatası kemiklerinde ve elmacık kemiklerinde aşırı etkin kemik iliğine bağlı olarak gelişen kalınlaşmalar,
• Büyüme yavaşlığı,
• Dalak büyümesine ve karaciğer büyümesine bağlı olarak gelişen karın bölgesinde şişlik,
• Koyu renk idrar,
• Bacaklarda oluşan ve tam olarak iyileşme göstermeyen yaralar,
• Ergenliğe girişte gecikme veya ergenliğe girememe,
• Safra kesesinde taş oluşumu.

Tanı

Ailesinde talasemi hikayesi olan veya belirtiler ve bulgular gösteren kişilerde talasemiden şüphelenilir. Kesin talasemi tanısı laboratuvar testleri ile koyulur. Yapılması kolay ve hızlı olan bu testler:

• Tam kan sayımı,
• Periferik yayma,
• PCR,
• HLPC,
• Hemoglobin elektroferezidir.

Tedavi

Hafif alfa ve beta talasemide yaşam beklentisi normaldir, kişiler herhangi bir tedaviye ihtiyaç duymaz. Ağır kansızlık durumunda ise hastalar mutlaka tedaviye ihtiyaç duyar. Tedavi yöntemleri şunlardır:

• Kan Nakli: Bu tedavi yönteminin amacı hastalara normal hemoglobin ile kırmızı kan hücreleri nakletmektir. Genellikle 1 ila 4 saat süren kan nakli, hastanın damarlarına iğne ile girilerek kan verilmesi şeklinde gerçekleşir. Kan nakli devamlı olmalıdır çünkü kırmızı kan hücrelerinin ortalama ömürleri 120 gün kadardır ve vücutta belirli bir aralıkta bulunmaları gerekir. Bu yüzden kan nakli tedavisi belirli bir sıklıkta ve ömür boyu devam edecek şekilde düzenlenir. Ne sıklıkta kan nakli yapılacağı hastalığın şiddetine göre değişim gösterir.

Kan nakli tedavisi yaşamsal öneme sahiptir ancak beraberinde bazı riskleri de getirir. Nakil sonucu talasemi hastalarına bulaşıcı hastalıkların geçmesi ihtimali artmakla beraber demir birikimi kaçınılmazdır.

Demir oldukça tepkin bir elementtir, normalde insan vücudunda demir bağlayan moleküllere bağlanarak taşınır. Fazla demirin insan vücudunda atılım yolu yoktur. Bu da demirin vücutta birikebileceği anlamına gelir. Aşırı demir birikimi sonucu vücudun demir bağlama sınırı aşılır. Bu durumda vücutta biriken fazla demir oksijenle tepkimeye girerek dokularda tahribata ve organların işlevlerinin bozulmasına yol açar.

Bu durumun önüne geçmek adına kan nakli alan hastalara demir şelasyonu adı verilen hayati öneme sahip bir tedavi uygulanır. Demir şelasyonunda kan nakli alan kişiye demir bağlayıcı ajanlar yani demir şelatörleri verilir. Günümüzde ruhsatlı 3 demir şelatörü bulunmaktadır: desferrioksamin (DFO), deferipron (DFP), deferasirox (DFX).  DFO deri altına pompa yoluyla kullanılırken DFP ve DFX ağızdan alınır. Şelatörler vücuttaki fazla demire bağlanarak şelatör-demir tümleşiği oluşturur ve bu tümleşikler idrar veya dışkı yoluyla vücuttan atılır. Böylece fazla demir vücuttan uzaklaştırılır.

Kırmızı kan hücrelerinin yaşamlarına sağlıklı bir şekilde devam edebilmeleri vücuttaki folik asit miktarı ile de yakından ilişkilidir. Yeterli folik aside sahip olmayan hastalara folik asit desteği de verilmelidir.

Kan nakline eşlik eden demir şelasyonu ve folik asit desteği talasemi hastalarına verilen ana tedavidir.

• Hematopoetik Kök Hücre Nakli (HKHN): Kanın tüm elemanlarının köken aldığı hücreye hematopoetik hücre denir. Günümüzde talaseminin tek kesin tedavisidir ancak yüksek risklerinin olması ve her hastaya uygun bir bağışçı bulunamaması gibi sebeplerden ötürü sık uygulanan bir tedavi değildir.

• Gen Tedavisi: Bozuk genleri değiştirmeyi amaçlayan bu tedavi henüz deneme aşamasındadır, hastalara uygulanmaz.

Talasemiye Bağlı Artsorunlar

Talasemide temel sorun kansızlıktır. Kansızlığa ve talasemi tedavisine bağlı olarak vücutta birçok artsorun meydana gelir. Hastanın fizyolojisine, yaşam koşullarına, hastalığın şiddetine ve tedavi yöntemine göre hastada farklı artsorunlar gelişebilir. Gelişen yaygın ve temel artsorunlardan kaynaklanan durumlar ve etkilenen organlar aşağıda incelenmiştir.

• Kalp: Çoğunlukla kan nakli alan talasemi hastalarında aşırı demir birikimine bağlı olarak kalpte artsorunlar gelişir. Kalp uzun süre dolaşımdaki yüksek düzeyde serbest demire maruz kaldığında kalpte demir birikimi görülür. Kalpteki tamponlama düzeneği sayesinde biriken demir belli bir düzeyin üzerine çıkmadığı müddetçe zehirli bir etki yaratmaz. Bu tamponlama düzeneğinin yeterli olmadığı durumlarda kalp kası hücrelerinde biriken demirin zehirli etkileri görülmeye başlanır. Kalp yetmezliği, kalp ritminde bozulmalar, kalp bloğu, kalp dokusunun bağ dokuya dönüşmesi veya kalp dokusunun aşırı büyümesi gibi sorunlar bu zehirlenme sonucu ortaya çıkan kalp sorunlarına örnektir.

• Karaciğer: Karaciğer hasarlarında da en önemli etken demir birikimidir. Dolaşımdaki serbest demirin vücutta normal depolanma yeri çoğunlukla dalak makrofaj[1] hücreleri olmakla beraber karaciğer makrofaj hücrelerinde de depolanır. Vücutta fazlaca biriken demir eğer karaciğerin yaklaşık %70-85 kadarını oluşturan hepatosit adı verilen hücrelerin içinde de birikmeye başlarsa bu durum hepatositlerin kontrolsüz biçimde ölümüne yol açar. Kontrolsüz hücre ölümü ilerledikçe karaciğer dokusunun bağ dokuya dönüşümü ve ilerleyen dönemlerde siroz gelişimi gözlemlenebilir.

• Dalak: Bağışıklık yanıtın oluşturulmasında rol oynayan ve kan deposu görevi gören dalağın işlevlerinden biri de yaşlanmış veya hasarlı kan hücrelerinin yıkımıdır.  Normal bir yetişkin dalağının kan yapmak gibi bir görevi olmamasına karşın anne karnındaki yaşamın 3 ila 6. aylarında dalağın önemli işlevlerinden biri de kan yapmaktır. Yetişkin bir bireyde ağır düzeyde kansızlık görülmesi sonucu dalak, tıpkı anne karnındaki yaşamda olduğu gibi kan yapımına katkıda bulunmaya başlar. Talasemi hastalarında hem hasarlı kırmızı kan hücrelerinin yoğunluğundan ötürü artan kan hücresi yıkım görevi hem de kan yapımına katılma görevi dalağın büyümesiyle yani splenomegali ile sonuçlanabilir. Fazlaca büyüyen bir dalak hem diğer organlar üzerinde baskı yarattığından hem de fazlaca kan hücresi yıkımı yaptığından splenomegali görülen kişilerde dalağın vücuttan çıkarılması gerekebilir. Bu işleme splenektomi adı verilir.

• Bulaşılar: Kan nakli tedavisi gören talasemi hastalarında nakil ile bulaşıcı hastalık bulaşma ihtimali artmaktadır. Kan nakline ihtiyaç duyan hastalar için güvenli kan sağlama, sıkı denetim gerektiren kilit bir noktadır. Ayrıca bağışıklık yanıtta da görevli olan dalak vücuttan çıkarıldığında yani hastaya splenektomi işlemi uygulandığında hasta bulaşılara karşı yatkın bir hale gelir. Bir diğer bulaşı sebebi ise yine vücutta fazlaca biriken demirdir. Bulaşı unsuru olan mikroorganizmaların vücuttaki demiri kullanamaması konak savunmasında önemli rol oynar. Eğer vücutta fazlaca serbest demir bulunursa bu mikroorganizmalar ihtiyaç duydukları demiri kullanabildiklerinden konakta bulaşı gelişme ihtimali artar.

• Hormonal Sistem: Büyüme ve gelişme, üreme işlevleri, kan şekerinin kontrolü, açlık-tokluk hali, uyku, vücuttaki minerallerin ve suyun dengesi ve daha birçok metabolik olay hormonlar tarafından düzenlenir. Talasemi olgularında demir birikimi, sürekli kansızlık veya şelasyon tedavisi hormonal sistemde artsorunlara yol açmaktadır. Bu yüzden talasemi olgularında birçok metabolik bozukluk görülebilmektedir.

Talasemide Kalıtım

Talasemi, dünya genelinde en sık rastlanan kalıtsal hastalıklardan biridir. Doğan her talasemi hastası birey ebeveynlerinden kusurlu kalıtım birimleri almış demektir. Talasemi çekinik kalıtım birimleri aracılığıyla kalıtıldığından birey ebeveynlerinin kalıtım birimlerinden farklı şekillerde etkilenebilir.

Eğer ebeveynlerden yalnız biri talasemi taşıyıcısı ise doğacak birey

• %50 ihtimalle talasemi taşıyıcısı,
• %50 ihtimalle sağlam olacaktır.

Eğer ebeveynlerin her ikisi de talasemi taşıyıcısı ise doğacak birey

• %25 ihtimalle sağlam,
• %50 ihtimalle talasemi taşıyıcısı,
• %25 ihtimalle talasemi hastası olacaktır.

Eğer ebeveynlerden biri talasemi hastası, biri sağlam ise doğacak birey %100 taşıyıcı olacaktır.

Eğer ebeveynlerden biri talasemi hastası, biri talasemi taşıyıcısı ise doğacak birey

• %50 talasemi taşıyıcısı,
• %50 talasemi hastası olacaktır.

Eğer ebeveynlerin her ikisi de talasemi hastası ise doğacak birey %100 talasemi hastası olacaktır.

Bu ihtimallerin tamamı doğacak her bir birey için ayrıdır. Doğan bireylerin etkilenme şekilleri aynı ebeveynlerin kalıtım birimlerinin kalıtılacağı, yeni doğacak bireylerin etkilenme şekillerini ve ihtimalleri değiştirmez. “Hastalık yoktur hasta vardır” ilkesinden de anlaşılacağı üzere genellemeler yol göstermekle beraber yeterli değildir. Hastalar veya taşıyıcı kimseler en doğru bilgiye genetik danışma ile erişecektir.

Talasemiye dikkat çekmek ve talasemi adına farkındalık oluşturmak için 1993 yılından beri her yıl 8 Mayıs “Dünya Talasemi Günü” olarak anılmaktadır. Tüm çabalara rağmen dünyada her yıl en az 365.000 talasemi hastası doğmakta ve tedavi görmektedir. Türkiye’de yaklaşık 1.300.000 talasemi taşıyıcısı ve 4.500 kadar talasemi hastası bulunmaktadır. Talasemi önlenebilir bir hastalık olmasına rağmen hâlâ bu hastalığa sahip bireylerin dünyaya geliyor olması sağlık okuryazarlığının[2] ve genetik danışmanın önemini bir kez daha vurguluyor.

---

[1] Hastalık yapıcı unsurların veya vücut hücrelerinin gözeyutarlık yoluyla yıkımında görev alan hücreler.

[2] Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlığın Teşviki ve Geliştirilmesi Sözlüğünde yer alan tanıma göre sağlık okuryazarlığı, bireylerin kendi sağlığı ve toplum sağlığını iyileştirmek amacıyla, yaşam tarzı ve koşullarını değiştirmede gerekli bilgi, beceri, kendine güven düzeyine ulaşmasıdır.